Un exemple saisissant de ce qui peut se produire si vous changez les positions d'électrode de membre.
Plusieurs infirmières d'A&E m'ont dit des électrodes soigneusement placées de coffre enlevé par le personnel de CCU, et remplacées par des électrodes de coffre en positions fausses. Ceci peut se produire parce que la CCU utilisent le système de contrôle d'avance d'EASI™ 12 - voir ci-dessous.
Un excellent placement de repos d'électrode du papier « 12-Lead ECG et des problèmes associés » a été porté à ma connaissance. Fourni par la société pour le site Web cardiologique de la science et technologie. Il contient beaucoup d'ecg d'exemple pour vous aider placement incorrect d'électrode de tache.
La question la plus fréquente que j'obtiens demandé, dans ou hors de la salle de classe, est « où devrait les électrodes être placée ». Mais avant que je réponde, considérons quelques principes de base, et voyez comment les réponses dépendent d'un certain nombre de facteurs.
CORRECT, si vous ne voulez pas le lire tout, vous pouvez aller directement à la question la plus commune « où mettre les électrodes de membre pour un ecg de 12 avances ».
Rappelez-vous toujours que quand quelqu'un insiste sur faire des choses une certaine manière, elles peuvent habituellement constater que quelqu'un quelque part a écrit un papier là-dessus. J'ai dû souffrir le travail avec les anesthésistes qui insistent sur le fait qu'une électrode particulière doit entrer en position particulière. Lorsque j'ai su elle n'a pas importé, mais j'ai toujours préféré une vie tranquille dans le théâtre, ainsi je les ai juste laissés réussir avec lui. ; -)
Entre le patient et l'ecg la machine est un câble patient, et ceci est divisé en un certain nombre de différents fils colorés, peut-être 3, 4 ou 5 pour surveiller des buts, ou 10 fils pour un ecg de 12 avances.
Une avance est une vue de l'activité électrique du coeur d'un angle particulier à travers le corps, obtenue à l'aide de différentes combinaisons de ces fils. Les avances sont des images, vous ne peuvent pas indiquer un des fils ou les électrodes sur le patient et dire « ceci est avance ainsi et ainsi », pour dire ceci que vous devez point à un « groupe » de fils.
Pour obtenir un ecg de 12 avances vous auriez 4 fils attachés à chacun des membres, et six fils placés autour du coffre, 10 fils au total mais vous obtiennent 12" des avances » ou des images. D'une manière semblable une serrure de combinaison peut avoir 50 nombres mais elle a des milliers de combinaisons possibles.
Philips Medical Systems établissent le système d'avance d'EASI™ 12.
Ceci utilise 5 électrodes et « dérive » les 12 avances de ces derniers. Les positions d'électrode sont :
Mais maintenant laissons de tels systèmes spécialisés et partons de retour aux fondements.
Pour mesurer n'importe quelle activité électrique vous avez besoin au moins de deux électrodes (un positif et un négatif) afin de former un circuit électrique. Si à l'aide des palettes de défibrillateur pour obtenir une trace, vous employez ce principe. Ainsi nous avons une électrode « regardant » entre elle-même et l'autre électrode. En changeant la position de l'un ou l'autre de ces électrodes nous changeons l'angle auquel nous regardons n'importe quelle activité.
L'aspect important, aucune matière que l'avance est « regard » utilisé au coeur, l'électrode faisant le regard est toujours une électrode simple. Mais la « autre » électrode pourrait être une électrode simple ou un certain nombre d'autres électrodes se sont jointes ensemble (électriquement) pour former un point de référence.
Les six avances de coffre sont assez simples, chacune des six électrodes de coffre regarde à partir de ce point la paroi thoracique, les six fils te donnent six avis différents. La « autre » électrode dans chacune de ces vues, est créée par la machine « joignant ensemble » les connexions de membre, de ce fait faisant au centre du corps la remarque de référence.
Les six membres mènent le travail différemment, mènent I, II et III se servent chaque d'une paire d'électrodes, avec une électrode regardant entre lui-même et l'autre en tant que montré ci-dessous. Les avances AVR, l'aVL et l'aVF se servent chaque de toutes les connexions de membre au patient, mais encore une électrode simple fait le regard (relativement aux autres).
Quand vous essayez de penser à la façon dont le membre mène le regard au coeur imaginez les vues comme pris des positions autour d'un visage d'horloge (en tant que parement du patient).
Avec des électrodes sur le bras droit (rouge), le bras gauche (jaune) et la jambe gauche (vert)
En considérant toutes les avances ci-dessus, et fils qui sont impliqués. Notez que vous devez avoir les électrodes de membre reliées au patient afin d'enregistrer les six avances de coffre. Mais vous n'avez pas besoin des électrodes de coffre reliées afin d'enregistrer les avances de membre.
Mes mercis à Dr. Bruce Graham de Charles Sturt University NSW Australie des suggestions de contribution au sujet des avances de membre et de coffre.
Il est important que vous sachiez si vous employez un câble patient européen ou américain pour la surveillance parce que les couleurs des fils différeront comme montré ci-dessous.
Toutes les références à cette page sont basées sur les couleurs européennes du câble (le CEI).
| Jonctions de câble de surveillance | ||
| L'Europe Rouge Jaune Vert Noir Blanc |
Reliez à : Bras droit Bras gauche Jambe gauche Bonne jambe Coffre |
LES Etats-Unis Blanc Noir Rouge Vert Brown |
| Différentes avances de coffre | ||
| Blanc/rouge Blanc/jaune Blanc/vert Blanc/Brown Blanc/noir Blanc/violette |
C1 / V1 C2/V2 C3/V3 C4/V4 C5/V5 C6/V6 |
Brown/rouge Brown/jaune Brown/vert Brown/bleu Brown/orange Brown/pourpre |
Un câble 3 (rouge, jaune, vert) ou (rouge, jaune, noir) peut seulement te donner un choix des avances de membre.
Un câble 4 (rouge, jaune, vert, noir) peut seulement te donner un choix des avances de membre.
Un câble 5 (rouge, jaune, vert, noir, blanc) vous donnera que le membre mène plus une avance de coffre (utilisant le fil blanc - habituellement placé dans la position V1). C'est un câble de surveillance souple, si vous avez un et le prêtez - vous ne pouvez pas le récupérer.
Un câble 10 est pour enregistrer un ecg de 12 avances.
Avez-vous le patient sur un moniteur, ou êtes-vous enregistrant un ecg de 12 avances ? Vos besoins différeront.
Si surveillant pour des changements de rythme, vous êtes intéressé par ce que les ventricules et les oreillettes font. Tant que vous pouvez voir les vagues clairement grandes et petites de l'activité de ces deux secteurs, vous pouvez établir le rythme. Choisissez l'avance qui donne la meilleure image de ce que vous êtes intéressé dedans ; la taille/forme de la vague de p et/ou des qrs. il est souvent mènent II, mènent I ou une avance de coffre, mais votre choix peut être limité par des blessures, des habillages ou la position de patients. Mais où devraient les électrodes la jambe être placé, de poignet, d'avant-bras, de bras, d'épaule, inférieur ou supérieur ou même sur le torse dans une disposition de boîte carrée - elle n'importe pas, obtenant un bon signal est plus importante que l'électrode précise plaçant en surveillant le rythme. Elle est commune pour placer le fil rouge sur l'épaule droite, jaune sur l'épaule gauche et verte (ou noire) à l'apex du coeur, elle ne peut pas regard tout comme une triangle mais elle produira une avance assez bonne moi et II quand vous tournez le sélecteur d'avance. Alors nous venons au vieil argument au sujet du secteur « osseux » ou « musculaire » sous l'électrode. Bien elle est six d'un à une demi-douzaine de l'autre ; l'os n'est pas un si bon conducteur mais est moins presque pour produire l'interférence musculaire à l'électrode, muscle est un meilleur conducteur mais pour présenter plus vraisemblablement l'interférence. Rappelez-vous que si vous indiquez le gain (augmenter la taille de la trace) sur le moniteur, vous augmentez également la taille de n'importe quelle interférence.
Le bon sens t'indiquerait que que plus vous êtes autre du coeur plus les vagues sont petites de l'activité soyez, mais il n'y aura aucune différence dans les intervalles ; intervalle etc. de RP. Obtenez ainsi dans étroit, mais pas aussi étroit que vous pourriez interférer des tentatives de defibrillation ou de cardioversion. Et un patient surveillé dans le lit avec des électrodes sur leurs poignets et chevilles ne serait pas aussi heureux qu'un avec des électrodes sur leur torse.
Si surveillant pour les changements ischémiques, vous serez intéressé par un secteur particulier du coeur. Habituellement une avance de coffre est employée (vous pouvez obtenir plus près du secteur impliqué), essayent d'obtenir la position correcte (plus sur ceci plus tard), mais d'être d'une manière primordiale compatible à la position si les électrodes sont changées.
J'ai mentionné employer différentes avances pour obtenir différentes vues, en d'autres termes tournant le sélecteur d'avance sur le moniteur à une position différente d'avance. La plupart des moniteurs vous donnent mène I, II et III. SAUF quelques moniteurs simples n'ayez aucun sélecteur d'avance, ils sont habituellement fixes pour vous donner pour me mener (mais vérifier le manuel d'opérateurs). Ces machines ont souvent un câble avec 3 fils ; rouge, jaune et noir. J'ai mentionné au-dessus de celui pour la surveillance simple que le rouge est sur l'épaule droite, jaune sur l'épaule et le noir gauches à l'apex. Maintenant si la machine te donne une avance que je trace, elle est utilisation rouge et jaune avec jaune faisant le « regard » ou détectant, le noir agit en tant que connexion de terre. Si vous mettez le bas jaune à l'apex, et déplacez le noir jusqu'à l'épaule gauche, vous avez changé l'angle à travers le coffre, en fait vous avez dupé la machine dans te donner une trace de l'avance II. La position du fil noir n'est pas celle importante dans cette situation, c'est pourquoi dans le théâtre de opérer vous verrez souvent le fil noir fixé à une électrode sur les patients front ou bras, de le maintenir à l'écart.
Au lieu de tourner un commutateur pour obtenir différentes avances, nous changeons la position des électrodes. Mais ne faites pas ceci si votre moniteur a un sélecteur d'avance ou vous visserez les vues qui mène I II et III pour vous donner.
Aspect important
J'ai par le passé eu un argument prolongé avec un cardiographer supérieur qui a insisté sur le fait que le fil noir n'enregistre jamais n'importe quoi et est seulement une connexion de terre. C'est vrai avec 12 ecg d'avance, mais n'est pas toujours ainsi avec la surveillance.
Si votre moniteur a 3 fils ; rouge, jaune, noir, et a un sélecteur d'avance, et la forme des changements complexes quand vous tournez le commutateur à différentes positions.
Vous êtes utilisation rouge et jaune pour l'avance I, rouge et noir pour l'avance II, jaune et noir pour l'avance III.
Nous avons vu au-dessus de celui les électrodes que mobiles dans différentes positions peuvent « duper » le moniteur dans fournir une avance ou une vue différente.
Une avance de surveillance populaire est MCL1 (supports pour avance centrale modifiée une), ceci dupe le moniteur dans te donner une avance simulée V1, voici comment. Avec un câble 3 ; mettez le fil rouge sur l'épaule gauche juste au-dessous de la clavicule, noire (ou verte) sur l'épaule droite, jaunissez dans le 4ème espace intercostal à la bonne frontière sternal (la position V1), s'il y a un sélecteur d'avance le placent pour mener l'I. Alternativement, si vous mettiez le noir (ou vert) dans la position de l'électrode V6, la rotation du sélecteur d'avance pour mener II te donnerait une avance simulée V6.
MCL1 est une avance de surveillance utile, il habituellement donne de bonnes vagues pour l'analyse de rythme et est la meilleure avance pour l'identification des blocs de branche.
Beaucoup de différentes configurations sont possibles utilisant un système de 3 fils, et certaines de ces derniers ont été oubliées comme ; CS5 (MCR5), CM5, CB5, CC5. Pour se comprendre de l'un de ces avances modifiées vous doit considérer quelle avance a été choisie sur le moniteur, et qui câble il emploie donc, en particulier que le fil fait le « regard ».
La surveillance de télémétrie et de Holter peut offrir simple, double ou les configurations multiples d'avance qui se servent des combinaisons de membre mène I, II et III avec les avances modifiées de coffre.
Si vous faites un enregistrement de papier d'une bande de rythme vous devez écrire là-dessus quelle avance (ou a simulé l'avance) a été employée.
Svp svp svp ne laissez pas les électrodes attachées au câble patient, ou mettez les rangées d'une manière ordonnée disposées des électrodes « prêtes à aller » sur le chariot à arrestation à moins qu'elles soient employées quotidiennement. Le gel d'électrode se desséchera et sera inutile. J'ai par le passé assisté à une « arrestation » sur une salle où le chariot à resus a été utilisé peut-être par le passé chaque couple des mois, chaque électrode ai dû être jeté parce qu'ils s'étaient desséchés. Si vous vous trouvez dans cette situation, éclatez une certaine normale saline et mettez une tache sur la protection desséchée de gel, elle devrait fonctionner. Vous pouvez aimer savoir que Lewes a édité un article dans le journal britannique de coeur prouvant en 1965 que le ketchup, la mayonnaise, la pâte dentifrice et la gelée des KY ont tout produit des résultats également bons comme gel d'électrode.
Coupons ceci en 6 avances de coffre et 6 avances de membre.
Les électrodes pour les avances de coffre DOIVENT entrer en positions standard :
Dans les patients féminins des électrodes ne sont jamais placées sur le sein à moins que vous ne puissiez pas accéder dans la position normale. Si vous devez passer au sein, écrivez-le sur l'enregistrement.
Cependant, après avoir dit cela, je suis reconnaissant à PWharmby@aol.com pour me dire au sujet de ce qui suit :
Le « tissu de sein semble exercer un effet pratiquement négligeable sur des amplitudes d'ECG, et chez les femmes, le placement des électrodes de coffre sur le sein plutôt que sous le sein est recommandé afin de faciliter la précision du placement d'électrode au niveau horizontal correct et aux positions latérales correctes. »
Rautaharju P.M., parc L, Rautaharju FS, corneille R. Une procédure normalisée pour localiser et documenter des positions d'électrode de coffre d'ECG : considération de l'effet du tissu de sein sur des amplitudes d'ECG chez les femmes. J Electrocardiol. 1998 janv. ; 31(1) : 17-29.
V1 est le point de départ important, si vous obtenez ce mal que le tout sera erroné. Il peut être difficile localisant le quatrième espace intercostal. Il est de courir vos doigts en bas du sternum, démarrant aux têtes des clavicules, jusqu'à ce que vous rencontriez une arête horizontale osseuse (l'angle sternal ou angle de Louis), ceci est plus facile trouver la meilleure manière dans les patients masculins. Avec votre doigt sur cette arête, glissez-la vers le droit de patients, votre doigt se laissera tomber dans un espace intercostal, c'est le deuxième espace intercostal, se déplacent maintenant vers le bas au tiers et puis le quatrième, voici où vous placez V1.
L'aspect le plus important de l'enregistrement d'ecg de 12 avances est cohérence de technique d'enregistrement, mais le positionnement des électrodes vient une seconde étroite.
En employant l'ecg de 12 avances pour rechercher des preuves d'ischémie ou d'infarctus, nous ne sommes pas tellement intéressés par un enregistrement simple de 12 avances (bien qu'il peut être concluant seule), mais comment il change au fil du temps - nous comparons des enregistrements. Si ces disques n'étaient pas tous faits la même manière la fiabilité de la comparaison est perdue.
Si vous pensez les électrodes de coffre sont dans l'endroit faux, et un enregistrement a été précédemment fait (dites il y a 10 minutes). Ne changez pas les électrodes en positions « correctes » jusqu'à ce que vous ayez fait un enregistrement final utilisant ces mêmes électrodes. Alors faites un enregistrement « approprié » et écrivez là-dessus que les électrodes ont été replacées.
Un exemple extrême
Dites que j'ai mis une électrode sur mon nez et un sur mon gros orteil, j'enregistrerait une certaine activité. Alors 20 minutes plus tard je fais un autre enregistrement utilisant mon nez et gros orteil. Je pourrais le comparer au premier, je pourrais dire s'il y avait des changements. Il serait utile.
Une fois que vous avez placé les électrodes de coffre et faisiez un enregistrement laissez-les seules.
Il est souvent utile de regarder plus plus loin autour du coeur que V1 à V6. Vous pouvez faire les « bonnes avances de coffre », indiquées comme V1R à V6R - une image retournée du coffre normal mène. Rappelez-vous que votre V2 normal est en fait V1R, et V1 normal est V2R, pour inclure ainsi un « bon » ensemble de coffre mène juste V3R record à V6R.
Les avances postérieures peuvent être utiles. V7 est niveau avec V6 dans la ligne axillaire postérieure gauche, V8 est de niveau avec V7 à la ligne midscapular gauche (souvent prise aussi à mi-chemin entre V7 et V9), et V9 est de niveau avec V7 à la frontière spinale gauche.
Si une avance de coffre est enregistrée de l'astuce du processus (xiphoid) ensiforme, elle est indiquée avec un « e » minuscule, comme au VE.
Rappelez-vous cela pour enregistrer ces avances supplémentaires que vous devriez replacer certains des fils dans les nouvelles positions d'électrode, la machine ne saura pas que vous avez fait ceci. Elle imprimera toujours « V1 » ou « V6 » ou celui qui à côté du traçage, vous doit biffer ceci et écrire la nouvelle position d'avance.
Environ machines d'ecg de 12 avances ont la capacité d'enregistrer quelques ou toutes ces avances supplémentaires. Sur quelques modèles du regard de Hewlett Packard Pagewriter au grand bloc en plastique qui tient les fils qui vont aux connexions de membre et de coffre. Vous pouvez voir quelques fentes supplémentaires pour que les fils soient branchés, marquées comme C3R etc. Juste ajoutez les fils et modifiez la machine installée pour imprimer un ecg de 15 avances (avance de norme 12 plus trois avances supplémentaires de coffre).
Les six avances de membre de l'ecg de 12 avances
Dernier, mais certainement nullement moins. Le sujet qui produit des la plupart des arguments, est lui des bras de poignets ou des épaules pour les connexions de bras, et des cuisses ou des hanches de chevilles pour les connexions de jambe.
D'abord une perspective historique. Des enregistrements très tôt d'ecg ont été faits en ayant le mensonge patient vers le bas avec les extrémités de leurs bras et jambes plongés dans des seaux d'eau salée (de seules avances de membre ont été employées à l'origine) afin d'établir les rapports électriques exigés. Alors quelqu'un n'a proposé l'idée d'utiliser une protection imbibée saline placée autour du poignet ou de la cheville, avec une plaque de métal sur le dessus - fixé par une courroie en caoutchouc, qui peut avoir un fil joint qui va au dispositif de enregistrement - plus de seaux. Alors nous avons l'idée de remplacer la protection imbibée saline par de la gelée conductrice entre la plaque de métal et la peau - chacun reste sec, mais nous avons besoin toujours de la courroie en caoutchouc pour les tenir en place.
En ce moment il vaut de noter que bien que les bras et les jambes puissent être comparés aux « fils » accrochant outre du torse ; l'impulsion que les portées indiquent le bras droit doit voyager de l'épaule droite pour y arriver. Elle aurait exigé d'un type victorien même objet de « Heath Robinson » d'attacher des électrodes aux épaules et aine, il était simplement plus facile de mettre les connexions sur les poignets et les chevilles.
Alors nous obtenons les électrodes adhésives, et chacun devient fou. On le réalise maintenant que vous n'êtes pas limité aux poignets et aux chevilles en choisissant un site pour l'électrode. Le rapprocher le coeur (les épaules et l'aine) et vous obtiennent un signal plus fort, plus vous sont moins pour prendre l'interférence ou le tremblement musculaire squelettique. Et les patients féminins ne doivent pas enlever leurs collants.
Comment ceci peut affecter l'ecg de 12 avances
L'analyse de l'ecg de 12 avances est tout au sujet des mesures, la taille et la profondeur des vagues peuvent être importantes dans le diagnostic de certaines conditions telles que l'infarctus ou l'hypertrophie. Techniquement il y aura une légère différence dans la taille des vagues vues dans le membre mène si vous enregistrez une avance de membre d'une connexion de torse comparée à une connexion de membre. Mais ceci n'affectera pas les complexes dans les avances de coffre.
Les changements suivants de l'ecg de 12 avances ont été montrés pour se produire quand les 4 électrodes de membre sont placées sur le torse ;
Bartosik J, Pahlm O, Edenbrandt L, et autres reconstruction 12 de l'avance standard ECG des enregistrements utilisant des positions proximales activité-compatibles non standard d'avance de membre. J Electrocardiol 1995 janv. ; 28(1) : 33-8.
Un exemple de différentes positions d'électrode de membre
Je suis reconnaissant à Kerry Smith, coordonnateur clinique de l'institut de technologies d'arythmie pour m'envoyer ces strikingexamples de la façon dont les preuves d'un MI inférieur peuvent « disparaître » en déplaçant les électrodes de membre au torse.
Selon l'association américaine de coeur, « les électrodes peuvent être placées sur n'importe quelle pièce des bras ou de la jambe gauche tant que elles sont au-dessous des épaules dans l'ancien et au-dessous du pli inguinal anterioly et du pli fessier posterioly dans ce dernier. N'importe quel autre placement nécessaire par les extrémités déformées ou absentes doit être noté sur le disque. »
HT de Pipberger, as d'Arzbaecher RC, de Berson, et autres recommandations pour la standardisation des avances et des caractéristiques pour des instruments dans l'électrocardiographie et le vectorcardiography : Rapport du comité de l'électrocardiographie, association américaine de coeur. Circulation 1975 ; 52:11Ð31.
Mais vous pourriez comparer une série d'ecg enregistrés d'une telle manière.
Pour l'analyse des changements périodiques (comme dans l'ischémie/infarctus), la cohérence de la technique de enregistrement est importante.
Il peut y avoir des périodes où vous devez vou'écarter de la technique standard. Dites que le patient a eu un tremblement musculaire périphérique, vous peut obtenir un enregistrement de meilleure qualité à l'aide du placement d'avance de membre de torse.
Si vos endroits de département/unité/salle/hôpital ou de clinique les connexions de bras sur les bras ou les épaules, s'assurer juste chacun le fait la même manière. Alors tous les enregistrements sont comparables (mais pas dans différentes régions du pays ou du monde).
Il y a une norme internationale identifiée pour le placement des électrodes de membre (aussi bien que des connexions de coffre), des poignets et des chevilles. Si vous voulez le faire différent, fin, à condition que chacun que vous travaillez avec sache et convienne (qu'est à dire la partie dure).
Si vous enregistrez un ecg de 12 avances avec n'importe quel aspect de technique de enregistrement différant de la norme (voir ci-dessous), écrivez ce que vous avez fait sur l'enregistrement. Par exemple « placement de torse des électrodes de membre ».
Beaucoup de praticiens donnent maintenant à des patients une copie de leur dernier ecg enregistré. C'est une excellente idée, cet enregistrement sera utile à n'importe quelle future infirmier, infirmière, ou docteur. Mais il serait le meilleur de l'enregistrer la manière standard ; en supination patient, bras par leur côté, électrodes de coffre en leurs positions correctes, électrodes de membre sur des poignets et chevilles, enregistrées à 25mm/sec, calibré à 10mm/mV.
Après avoir dit toute la ceci, on lie pour être quelqu'un quelque part qui sera en désaccord avec quelque chose a dit.
Personne à contacter: Ms. Suki Liu
Téléphone: 008613714703514
Télécopieur: 86-755-29093174
